茨城町防犯カメラ設置支援事業補助金

様式第 1 号(第 7 条関係)
                                              年     月    日


茨城町長   様


                          申請者   住   所
                                氏   名
                                電話番号


           茨城町防犯カメラ設置支援事業補助金交付申請書


 茨城町防犯カメラ設置支援事業補助金の交付を受けたいので、下記により申請いたします。


                          記


 １ 設置場所            茨城町




 ２ 設置台数                                 台




 ３ 補助金交付申請額                             円（上限 30,000 円）
           ※補助対象経費額の２分の１を乗じ得た額（1,000 円未満切捨て）




 4 添付書類
             □家庭用防犯カメラ等の購入及び設置に係る見積書、設置工事を
               依頼する場合には内訳が分かる明細等の写し
             □設置する家庭用防犯カメラの概要が分かる書類等の写し
             □家庭用防犯カメラの設置場所の位置図（平面図）
             □防犯カメラの設置に係る住宅所有者の同意書(様式第 2 号)
             □防犯カメラの設置及び運用に関する誓約書(様式第 3 号)
             □住民票の写し
             □町税の完納証明書等
（位置図手書き用）※家庭用防犯カメラの設置個所の位置図を記載してください。




                        承    諾   書
 茨城町防犯カメラ設置支援事業補助金の申請にあたり、対象となる要件を確認するため、
 私の住民基本台帳及び町税等の納付状況について閲覧されることを承諾いたします。




                         氏   名




○町民課確認欄   住民基本台帳の登録     有    ・    無
                        住所       茨城町
                                  年     月     日   町    民   課   長


○税務課確認欄   滞納無   課税対象外
          滞納有   町県民税    固定資産税        軽自動車税   国民健康保険税
                                  年     月    日    税    務   課   長