瑞穂町防犯対策緊急補助金

様式第１号（第６条関係）
                                                                                                                         年       月        日
     瑞穂町長 あて


                                           瑞穂町防犯対策緊急補助金交付申請書兼請求書


        瑞穂町防犯対策緊急補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。
        また、補助金の認定に必要な範囲で、住民基本台帳の記録情報及び町税の納税状況を調査すること
     を承諾します。
                                  (〒         －               )
                  住       所
                                     瑞穂町
        申
        請         フリガナ                                                            生年月日                           年         月         日
        者
                                                                                  自宅電話
                  氏       名                                                ○
                                                                           印
                                                                                  携帯電話


                                  □防犯カメラ                           □錠・補助錠                     □サムターンカバー

                                  □ロックカバー                          □防犯フィルム                    □センサー付アラーム
         防犯対策の内容
                                  □センサー付ライト                        □ダミーカメラ                    □カメラ付インターホン

                                  □その他（                                                  ）    □別紙のとおり


             メーカー名                                                                 品番等
                                                             □別紙のとおり                                                 □別紙のとおり

       購入（設置）年月日                  令和             年           月         日        □別紙のとおり

       住宅の所有区分                    □持家             □借家

                                                                                上記防犯対策の機器の購入及び設置工事費が対象
           補助対象経費                                                          円
                                                                                既設の機器の撤去及び処分費用は対象外


                                                                                 補助対象経費の１/２、上限１０,０００円
             請求金額                                                          円     １,０００円未満の端数は切捨て
                                                                                 誤記した場合は、訂正印を押印すること。


                                                                  銀行・金庫
                  金融機関名                                                            支店名
                                                                  組合・農協
         振                                   普通          ／       当座
         込         預金種目                                                           口座番号
         口
         座                                  フリガナ
                  口座名義人
                                           氏         名

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      【担当者記入欄】
             受付番号                   添付書類                         確認者