令和8年度杉並区防犯機器等購入補助事業

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第１号様式（第５条関係）
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              杉並区防犯機器等購入補助金交付申請書兼請求書（口座振替依頼書）
                                                                                年   月    日
杉並区長      宛
杉並区防犯機器等購入補助金の交付を申請します。つきましては、杉並区防犯機器等購入補助金交付要綱第５条の規定により、

関係書類を添えて以下のとおり申請・請求しますので、交付決定金額を以下の口座に振り込んでください。また、本申請の審査に

あたり、区が必要に応じて行う、実施される防犯対策の現地確認や住民基本台帳の閲覧に同意します。

                                   以下、太枠内をご記入ください

１   申請者   ※「住所」は添付いただく本人確認書類と同様に記入してください。

              〒
住所
              杉並区
フリガナ                                                   世帯主      □ 世帯主本人
氏名                                                印    との関係     □ 世帯員（世帯員と同一の世帯に属する方）

電話番号 ※日中連絡可能なもの



２   建物の所有区分       ※「賃貸物件」の場合は、別紙「同意書」も必ず提出してください。

建物の所有区分              □ 自己所有（一戸建て）                  □ 自己所有（共同住宅）        □ 賃貸物件


３   購入・設置した防犯設備の内容および金額等

                     □ 防犯カメラ           □ カメラ付きインターホン             □ センサーアラーム
                     □ 人感センサーライト                 □ ダミーカメラ       □ 防犯性能の高い錠      □ 補助錠
補助対象機器
                     □ サムターンカバー              □ ガードプレート          □ 防犯フィルム   □ 面格子
                     □ 防犯砂利        □ その他（                                     ）
代金を支払った日             令和     年      月     日    ※複数品目の場合は最後に支払った日付

補助対象経費                                   円    ※領収書等に記載の金額（複数品目の場合はその合計額）

交付申請（請求）額                                円    ※上限２万円、「補助対象経費×2/3」で 1,000 円未満切り捨て

交付決定額                                    円    ※杉並区記載



４   補助金の振込先       ※必ず申請者本人名義の口座をご記入ください。

                                   □ 銀       行   □ 信用組合
金融機関名                                                         支店名
                                   □ 信用金庫        □ 農     協
              預金種別        □ 普通         □ 当座       □ 貯蓄        口座番号
振込口座
              フリガナ                                            口座名義


事務処理欄（記入不要）

     受付番号         受付日     1 次審査日    1 次審査者        最終審査日      最終審査者         備考

• 2026年5月31日：収録（令和8年度）
• 2026年6月4日：内容更新（令和8年度）