飛島村防犯対策補助金

様式第１号(第５条関係)

                 補助金交付申請書

                                      年       月   日

飛島村長     様

                            住所
                            氏名

 飛島村補助金交付規則第５条の規定により、次のとおり申請します。
１   補助年度        年度
２   補助事業名    飛島村防犯対策補助金
３   補助事業に要する経費及び補助金交付申請額
補助事業に要する経費             金                 円

補助金交付申請額              ※ 金                 円

 ※補助事業に要する経費の２分の１の額（その額に100円未満の端数が生じた
  ときは、これを切り捨てた額）又は20,000円のいずれか低い額
４   補助事業の目的
    防犯対策設備の設置に対する補助
５   補助事業実施時期     着手          年   月   日
                 完了          年   月   日
６   添付書類
（１）領収書の原本
（２）防犯対策用品等の製品保証書の写し
（３）施工後の写真
（４）村長が必要と認めた書類
７   条件
（１）申請者が、防犯対策作業完了の確認したものに対して、その後、村及び
  作業実施者は責任を負いません。
（２）防犯対策は、犯罪被害を完全に保証するものではありません。したがっ
  て、防犯対策による被害の損害賠償の責任は負いません。
（３）借家・アパート等を退居する場合、機器や金具等の取り外しは各自自費
  をもって行い、原状に復旧してください。
様式第１号添付書類（別紙１）


     村税納付状況を徴税職員が調査することに同意する文書

                                    年   月   日
飛島村長   様

                          住所
                          氏名

村税納付状況確認

 私（法人（団体）を含む。）の飛島村の村税等納付状況（滞納の有無のみ。）
を、補助金所管課の課長（補助金所管課長は地方税法第１条第１項第３号に基
づき村    長が委任した徴税職員。）が、税務課等（国民健康保険税にあっては
住民課、農業集落排水処理施設使用料及び堤塘使用料にあっては建設課、介護
保険料及び保育料にあっては福祉課）の徴税職員に照会することに


       同意します              同意しません
 ※   該当するものに○を付してください。



 同意されない場合には、村税等の課税の有無にかかわらず、飛島村役場において交付さ
れる次の①から③の証明書を添付して申請してください。（申請日前 30 日以内に交付を受
けたものに限ります。）
①「納税証明書」又は「非課税証明書」
                 （村税及び国民健康保険税）税務課窓口
②「使用料等納付証明書」
           （農業集落排水処理施設使用料及び堤塘使用料）建設課窓口
③「使用料等納付証明書」
           （介護保険料及び保育料）福祉課窓口
なお、これらの証明書の交付には、１通あたり 200 円の手数料が必要です。
                                    （計 600 円）